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Dr. Ezra Cohen OD 718-946-5060
PLEASE ANSWER THE QUESTIONS
BELOW & THEN SUBMIT (SEND)
RESPONDA LAS PREGUNTAS A
CONTINUACIÓN Y LUEGO ENVÍE (ENVÍE)
STUDENT INFORMATION
STUDENTS LAST NAME *
Apellido del estudiante
STUDENTS FIRST NAME *
Nombre del estudiante
Date of Birth: Month Day Year *
Fecha de nacimiento:
STUDENT ADDRESS (Direccion) *
City State Zip Code
Address
Address line 2
City
State / Region
Postal / Zip Code
Country
Country
SCHOOL (Escuela) *
GRADE (Grado) *
Teacher's Name: (Nombre de maestro(a)) *
IMPORTANT MEDICAL QUESTION (Preguntas Médicas Importantes) *
Does your child have any medical condition that may affect or complicate any services to be provided? ___________________
If Yes, explain. IF NO, LEAVE BLANK (______) Si respondió si, expliqué
PARENT | GUARDIAN INFORMATION
PARENT | GUARDIAN INFORMATION
Parent / Guardian (Padre 1) Last Name
Apellido de la Padre 1
Parent / Guardian (Padre 1) First Name
Apellido de la Padre 1
Parent / Guardian (Padre 2) Last Name
Apellido de la Padre 2
Parent / Guardian (Padre 2) First Name
Apellido de la Padre 2
LEGAL GUARDIAN (IF APPLICABLE)
Last Name:
Apellido
First Name:
Nombre
RELATIONSHIP OF LEGAL GUARDIAN TO STUDENT
Relación de guardián legal al estudiante
CONTACT INFORMATION FOR PARENT OR GUARDIAN (Información de padres o guardián)
Información de padres o guardian
HOME TEL | Teléfono de casa: *
WORK TEL | Teléfono de trabajo:
CELL | Telefono móvil:
EMAIL
Correo electrónico:
Additional Emergency Contact
Contacto de emergencia adicional
NAME
Nombre:
Relationship to Student:
Relación a estudiante:
HOME TEL | Teléfono de casa: *
WORK TEL | Teléfono de trabajo:
CELL | Telefono móvil:
EMAIL
Correo electrónico:
HEALTH INSURANCE INFORMATION
HEALTH INSURANCE INFORMATION
PLEASE ANSWER THE IMPORTANT MEDICAL RELATED QUESTIONS. SERVICES WILL BE PROVIDED TO YOUR CHILD REGARDLESS OF WHETHER OR NOT YOUR CHILD HAS HEALTH INSURANCE AT NO COST ------------------------------------------ INFORMACIÓN SOBRE EL SEGURO DE SALUD
PRINT MEMBER ID # IN THIS BOX
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO EN ESTE CUADRO DE LA IMPRESIÓN
PRINT MEMBER ID NUMBER IN THIS BOX
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO EN ESTE CUADRO DE LA IMPRESIÓN
IF YOUR CHILD DOES NOT HAVE INSURANCE CHECK HERE. Your child will be seen without charge and will receive the same evaluation and treatment as students with insurance _____________________________________________ Si su hijo/a no tiene cheque de seguro aquí. Su hijo será visto sin cargo y recibirá la misma evaluación y tratamiento que los estudiantes con seguro.
PLEASE CHOOSE YOUR CHILD's INSURANCE PLAN
Por favor elegir el plan de seguro médico del estudiante
IF OTHER PLEASE ENTER HERE
Si Otro Por Favor Entrar Aquí
Does your child have coverage through your employer based plan or other type of health insurance
YES
NO
Health Plan
Member ID or Social Security Number
Health Insurance Phone
Name of Insured Adult
Birth Date of Insured ADULT *
UPLOAD INSURANCE CARD
(TAKE A PHOTO OF YOUR INSURANCE CARD & UPLOAD IT HERE) (HAGA UNA FOTO DE SU TARJETA DE SEGURO Y SUBIDA AQUÍ)
EYEDROPS *
EYEDROPS WILL BE USED TO CHECK FOR ACCURATE EYEGLASS PRESCRIPTION, LAZY EYE, & EYE HEALTH GOTAS PARA LOS OJOS SE UTILIZARÁ PARA VERIFICAR LA RECETA EXACTA DE LA LENTE, OJO VAGO Y LA SALUD OCULAR.
PARENTAL CONSENT FOR SCHOOL-BASED VISION CLINIC SERVICES Consentimiento de los padres para servicios de la clínica de la vista basados en la escuela
PARENTAL CONSENT FOR SCHOOL-BASED VISION CLINIC SERVICES Consentimiento de los padres para servicios de la clínica de la vista basados en la escuela
NAME (NOMBRE) *
Yo entiendo que mi hijo(a) va recibir un examen ocular completo y mi firma proporciona concentimiento para que mi hijo(a) reciba los servicios prestados por (NAME (NOMBRE) por el tiempo que mi hijo(a) estè inscrito en la escuela. Puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento mediante notificación por escrito a (NAME (NOMBRE)
NOTE: NOTA:
By law, parental consent is not required for students who are 18 years or older or for students who are parents or legally emancipated. My signature indicates I have received a copy of the Notice of Privacy Practices. Por ley, consentimiento parental no es necesario para estudiantes de 18 años o mayores o estudiantes que son padres o estudiantes que son emancipados legalmente. Mi firma indica que he recibido una copia del aviso de Prácticas de Privacidad.
SERVICES PROVIDED BY *
I understand that my child will be receiving Comprehensive Eye Examination services and my signature provides consent for my child to receive services provided by (ABOVE) for as long as my child is enrolled at school. I may withdraw my consent at any time by written notice to (ABOVE)
HIPAA COMPLIANT PARENTAL CONSENT FOR RELEASE OF HEALTH INFORMATION - HE LEÍDO Y COMPRENDIDO LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD EN LA PÁGINA 2 DE ESTE FORMULARIO
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